小学生回老家怎么写请假条

亲爱的老师：因我的老家中有事，需要提前回老家，希望老师能够批准提前放假，在请假的时间段，如果出现安全问题，事情的后果自负。

请假时间，7月2日至放假前夕。

希望老师能够批准，您的学生：某某，某某年某月某日。